Assistance communautaire

Demande d'aide

Remplissez le formulaire ci-dessous et notre équipe examinera votre demande dans les plus brefs délais.

Le CEMQ est là pour vous accompagner. Ce formulaire nous permet de mieux comprendre votre situation afin de vous offrir l'aide la plus adaptée.

Le formulaire prend environ 15 à 20 minutes à remplir.
Vos informations sont strictement confidentielles et ne seront utilisées que pour traiter votre demande.
Selon votre situation, nous vous poserons des questions sur votre santé, vos revenus, vos dépenses et vos personnes à charge.
Nous vous recommandons d'avoir sous la main vos relevés bancaires et preuves de revenus récents.

À quel titre remplissez-vous ce formulaire ?

Je suis le bénéficiaire

Je remplis ce formulaire pour moi-même

Je suis un proche aidant

Je remplis ce formulaire au nom d'une personne que j'accompagne

Je suis un représentant d'organisme

Je remplis ce formulaire au nom d'un organisme affilié

Vous avez des questions ? Contactez-nous.